Закон о медицинском страховании в рб

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Медицинское страхование: Законодательство

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

Медицинское страхование и его виды

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Обязательное страхование

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

  • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
  • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

  • в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
  • является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
  • содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
  • включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащии страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Права страхователя

  • участие во всех видах медицинского страхования;
  • свободный выбор страховой медицинской организации;
  • контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

  • зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
  • заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
  • вносить страховые взносы в установленном порядке;
  • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
  • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соотвнетствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

  • за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
  • за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное страхование

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

— возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
— работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Обязательное медицинское страхование в Беларуси: за и против Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шарабчиев Ю. Т.

Обосновывается возможность и необходимость внедрения обязательного медицинского страхования в Беларуси в связи с ростом расходов на здравоохранение и медицинские услуги, необходимостью независимой экспертизы качества медицинской помощи . Показано, что обязательное медицинское страхование позволит привлечь дополнительные финансовые ресурсы в здравоохранение, обеспечит защищенность пациентов и повышение качества медицинской помощи .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шарабчиев Ю.Т.,

Compulsory medical insurance in Belarus: pros and cons

The necessity of implementing compulsory medical insurance in Belarus due to increase in health care expenditures and need for independent expert evaluation of medical care quality is justified. It is stated that compulsory medical insurance will allow to attract more financial resources to health care and to increase the level of patients’ safety and the quality of medical care.

Текст научной работы на тему «Обязательное медицинское страхование в Беларуси: за и против»

обязательное медицинское страхование в Беларуси: за и против*

Редакция журнала«Медицинские новости», Минск

Sharabchiev YuT Editors of Meditsinskie novosti, Minsk, Belarus Compulsory medical insurance in Belarus:

Резюме. Обосновывается возможность и необходимость внедрения обязательного медицинского страхования в Беларуси в связи с ростом расходов на здравоохранение и медицинские услуги, необходимостью независимой экспертизы качества медицинской помощи. Показано, что обязательное медицинское страхование позволит привлечь дополнительные финансовые ресурсы в здравоохранение, обеспечит защищенность пациентов и повышение качества медицинской помощи. Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, финансирование здравоохранения, качество медицинской помощи.

Summary. The necessity of implementing compulsory medical insurance in Belarus due to increase in health care expenditures and need for independent expert evaluation of medical care quality is justified. It is stated that compulsory medical insurance will allow to attract more financial resources to health care and to increase the level of patients’ safety and the quality of medical care. Keywords: compulsory medical insurance, health care funding, quality of medical care.

В последние десятилетия практически во всех странах мира отмечается рост расходов на здравоохранение, который обусловлен следующими факторами:

— демографическими: снижение рождаемости, старение населения;

— ростом реального объема медицинских услуг;

— внедрением новых более дорогих медицинских технологий и медикаментов;

— инфляцией (особенно интенсивной в сфере медицинского обслуживания);

— расширением прав пациентов, повышением заинтересованности граждан в собственном здоровье;

— стремлением медицинского персонала, работающего в условиях оплаты труда, зависящего от объема выполненной работы, к назначению дорогостоящих лекарств, не всегда целесообразных дорогостоящих операций и процедур;

— увеличением бюрократического аппарата в системе здравоохранения;

— прямыми утечками средств и их использованием не по назначению;

* В соответствии с нормативно-правовой базой, принятой в Республике Беларусь, медицинское страхование обозначается термином «страхование медицинских расходов». Этот термин с экономической и правовой точки зрения в большей степени отражает существо процесса, хотя он и мало понятен организаторам здравоохранения.

— использованием в здравоохранении высокозатратных и малоэффективных технологий, в том числе управленческих.

В большинстве стран признают, что система здравоохранения может быть ненасытной в своих потребностях, а государство не всегда в состоянии увеличивать бюджетные ассигнования на цели здравоохранения в требуемом объеме. Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг, ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые все еще не осознали необходимость вести здоровый образ жизни.

Эти причины обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20-е годы XX века цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7-1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти затраты составили уже 7-9% ВВП, в США -около 15% [6].

Некоторым странам в результате проведенных в сфере здравоохранения реформ (внедрение стандартов лечения, переход к гарантированным

объемам бесплатной помощи, контроль за расходами) удалось на несколько лет стабилизировать расходы на здравоохранение. Однако последние данные свидетельствуют о том, что целый ряд стран в ближайшие годы будет вынужден увеличить расходы на здравоохранение до 12-16% ВВП.

Многие страны демонстрируют похожую картину потребности в увеличении расходов на здравоохранение, но не все из них могут себе это позволить. Можно предположить, что общество, не имеющее возможности вкладывать значительные средства на развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здорового населения («больная» экономика — больное общество).

Страны, не имеющие возможности ежегодно увеличивать расходы на здравоохранение (развивающиеся страны), столкнутся с проблемой все возрастающей потребности стареющей популяции в услугах здравоохранения и медико-социальной помощи в условиях низкого уровня экономического развития.

Принципиально важно, чтобы каждая страна уже сейчас определила, сможет ли она через 10-15 лет (когда пик соотношения работающего и не работающего населения достигнет губительного максимума) повысить расходы на здравоохра-

нение хотя бы до уровня 10% ВВП с тем, чтобы избежать обвала здравоохранения, стагнации экономики из-за отсутствия достаточного количества трудоспособного населения. Национальная безопасность государства требует действенных мер, направленных на усиление системы здравоохранения, стабилизацию демографической ситуации, или как вынужденной меры — усиление миграции в страну трудоспособного населения. К сожалению, большинство стран не готово встретить эту ситуацию [2]. Странам с неэффективными системами здравоохранения предстоит чрезвычайно трудный выбор, и в их распоряжении имеется не более 10 лет для решения этих проблем [2].

В то же время эффективность здравоохранения (отношение результатов к затратам) по мере увеличения средств, выделяемых на здравоохранение, продолжает снижаться. Так, если на рубеже XX столетия и до 20-х годов увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к увеличению показателей общественного здоровья на 12% , то затем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80-е годы увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% приводило в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [1]. Более того, известно, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше

12% ВВП вообще не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции, т.е. требуется привлечение оздоровительных мероприятий вне сферы здравоохранения и коренная перестройка здравоохранения, обеспечивающая ее максимальную эффективность.

В этих условиях улучшение деятельности системы здравоохранения, охраны общественного здоровья и показателей общественного здоровья нации следует искать не только в наращивании расходов на здравоохранение, но и в существенном реформировании системы здравоохранения и охраны общественного здоровья.

Важнейшей формой реформирования здравоохранения является поиск дополнительных источников финансирования, в качестве которых могут рассматриваться: добровольное и обязательное медицинское страхование (ДМС и ОМС), соплатежи населения, платные услуги, дополнительные сборы, сдерживание темпов роста расходов на здравоохранение, внедрение ресурсосберегающих технологий, рациональное расходование средств, определение государственных гарантий в рамках Конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

В Беларуси, несмотря на то что отечественному здравоохранению удалось сохранить лучшие черты

общественного здравоохранения и обеспечить поступательный, а не обвальный темп реформирования здравоохранения, в силу единых общемировых тенденций, как и в других развитых странах, создалась определенная негативная ситуация, требующая превентивных мер, позволяющих стабилизировать ситуацию в сфере здравоохранения и охране здоровья нации.

Эти реформы включают в себя привлечение новых источников финансирования (ОМС, ДМС, соплате-жи населения и др.).

Во многих странах, где здравоохранение финансируется государством, оно оказывается недостаточно эффективным, а главное — средств государства не хватает на обеспечение качественной медицинской помощи. Поэтому переход к медицинскому страхованию надо рассматривать как в какой-то мере вынужденный, но крайне необходимый, шаг. Кроме того, внедрение медицинского страхования обеспечивает механизм для отслеживания эффективности и соответствия расходов полученным результатам, прозрачности потоков финансовых средств в секторе здравоохранения, гарантии прав пациентов как потребителей поставляемых медицинских услуг, а также обеспечивает привлечение дополнительных финансовых средств в здравоохранение.

Первая национальная система здравоохранения была создана в 1ермании канцлером О. Бисмарком в 1881 г. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и законе о шахтерских обществах (1854). За более чем 100-летнюю историю совершенствования эта система стала классической моделью ОМС.

В 1ермании сложилась публично-правовая система медицинского страхования, которая справляется со своими задачами достаточно автономно и независимо от государственного бюджета, основанная на принципах солидарности и субсиди-арности. В солидарно финансируемой системе медицинского страхования величина взносов соответствует степени состоятельности застрахованных (размеру их доходов), а услуги оказываются в соответствии с состоянием здоровья независимо от величины личных взносов каждого человека. Такая методика определения размера взносов обеспечивает солидарное выравнивание, в котором здоровые несут расходы за больных, молодые — за старых, одинокие — за семьи, а хорошо обеспеченные — за малоимущих.

Принцип солидарности дополняется принципом субсидиарности, чтобы застрахованный чувствовал

собственную ответственность за свое здоровье, и организация деятельности страховых учреждений построена так, чтобы проблемы по возможности решались с привлечением самих застрахованных. Субсидиар-ность и солидарность обеспечивают во взаимодействии эффективную социальную защиту, не превышая границы возможностей как самих застрахованных, так и государства. Независимость от государства характеризуется, наряду с организационной самостоятельностью, ответственностью страховых служб за соблюдение интересов всех заинтересованных сторон. Эту ответственность разделяют застрахованные и платящие взносы работодатели. Надежное самоуправление предполагает организованное объединение усилий этих сторон (профсоюзы, союзы работодателей, объединения застрахованных). Государство же лишь определяет правовые рамки деятельности таких институтов, внутри которых представители застрахованных и/или работодателей сами в деталях решают вопросы медицинского страхования с помощью собрания представителей и исполнительного органа (правления). Надзор государства ограничивается контролем за соблюдением закона и правопорядка. Страховые компании осуществляют контроль за правильностью и эффективностью

использования финансовых средств медицинскими организациями, тем самым обеспечивая контроль и повышение качества медицинской помощи населению.

Различают системы обязательного и добровольного медицинского страхования, в которых в качестве страхователя могут выступать граждане, работодатели, государство, возможна смешанная система страхования. Наиболее распространенной является система, при которой страховой взнос платят граждане и работодатели в равных долях, а государство вносит средство за неработающее население (дети, пенсионеры, инвалиды).

В большинстве государств приняты смешанные системы страхования на случай болезни. В одних (Дания, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, Финляндия), доминирует государственное страхование (добровольное или обязательное), в других (США, Израиль) — частное. Во Франции и Японии медицинское страхование входит в общую систему социального страхования. В Бельгии, Нидерландах, Германии и Швейцарии правительство лишь регулирует деятельность различных независимых фондов. Впрочем, по мнению многих экспертов, различия между финансированием или за счет налогообложений, или за счет фондов социального страхования

несущественны: страховые взносы составляют определенный фиксированный процент заработной платы, что равнозначно установленному налогу на нее [3].

обязательное медицинское страхование. ОМС является одним из методов финансирования (главным либо дополнительным) и всегда вводится на фоне существующих отношений и традиций обеспечения медицинских услуг. Там, где медицинские услуги предоставлялись бесплатно (хотя оплачивались за счет налогообложения), может возникать противодействие введению более видимой системы оплаты. Страхование вносит новые элементы во взаимоотношения между потребителем и поставщиком услуг, что может конфликтовать с традиционными отношениями. Обязательное медицинское страхование срабатывает там, где имеется согласие о взаимоподдержке среди населения. Если такого согласия нет, весьма трудно внедрить такую систему [7].

Введение обязательного медицинского страхования может улучшить доступ населения к медицинским услугам и привлечь дополнительные ресурсы в сектор здравоохранения. Перемещение части населения из системы государственного финансирования здравоохранения в систему обязательного медицинского страхования может помочь выработке новых

приоритетов за счет перераспределения фондов [7].

Однако, если государство не может обеспечить достаточно высокого уровня расходов на здравоохранение, маловероятно, что ОМС даст значительные выгоды по сравнению с существующей системой финансирования [7]. Другими словами, ОМС следует рассматривать только как дополнительную, но не как основную форму финансирования здравоохранения.

Страховая модель здравоохранения представляет собой попытку соединить преимущества общественных систем здравоохранения, регулирующих принципы справедливости, равновесия и социальной (макро-) эффективности, с преимуществами частных систем здравоохранения -удовлетворением потребительского спроса и внутренней эффективностью через конкуренцию.

Введение системы ОМС должно обеспечить:

— разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

— получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений из фонда оплаты труда;

— защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема;

— повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской помощи;

— оплату медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Еще одна стратегия реформирования здравоохранения — объединение ОМС и системы социального страхования, т.е. создание единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом может быть достигнуто соглашение о перераспределении средств в пользу медицинского страхования (но это повлечет за собой уменьшение финансирования санаторно-курортной системы, уменьшение выплат по временной утрате нетрудоспособности и т.д.). В любом случае можно будет сэкономить до 30-40% средств на снижение административных расходов [4]. Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере финансовых ресурсов. Кроме того, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи.

Объединение системы ОМС с системой социального страхования позволит:

— сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов;

— обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения;

— создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья.

На основе медико-социального страхования можно повысить ответственность медиков за потери, связанные с временной утратой трудоспособности. У страховых компаний появляются функции контроля за качеством медицинской помощи и возможность предъявления санкций к медицинским организациям за плохое лечение застрахованных лиц, необоснованную госпитализацию и выдачу больничного листа. В результате у фондов обязательного медико-социального страхования и у страховых организаций появится реальная заинтересованность в том, чтобы рационализировать использование средств обязательного медико-социального страхования: за счет повышения качества медицинских услуг (включая собственно лечение, реабилитацию, профилактику)

сократить заболеваемость и сроки лечения заболеваний, сэкономить средства на выплату пособий.

Существующая схема оплаты пособия по временной нетрудоспособности экономически не побуждает работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению. Данная схема не соответствует и принципу адресного предоставления социальной помощи, поскольку лица с более высоким уровнем дохода получают гораздо больше, чем лица с низким уровнем дохода. Пособие за все дни временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств страхования. Поскольку работодатель, заплатив взносы на социальное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий, это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость. Оплата пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности должна производиться за счет работодателя, что с успехом применяется в странах с развитой рыночной экономикой. Оплата пособий по временной нетрудоспособности, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности, будет производиться за счет средств медико-социального страхования.

Объединение социального и обязательного медицинского стра-

хования требует создания единой системы фондов обязательного медико-социального страхования, что позволит получить существенную экономию (по примерным оценкам, около 30-40%) на административно-хозяйственных расходах на содержание аппарата объединенных фондов (бухгалтерии, контрольно-ревизионные, планово-экономические, информационно-аналитические, учебно-методические, юридические, административно-хозяйст-венные отделы, управления делами).

Внедрение ОМС потребует дополнительных финансовых расходов и привлечения дополнительных кадров. По подсчетам американских специалистов, на 1 млн страхуемых требуется 700 квалифицированных работников медицинской страховой компании. Опыт ФРГ показывает, что на каждые 100 тыс. населения необходимо по меньшей мере 200 работников [5]. Исходя из этих данных, введение ОМС в Беларуси потребует не менее 7000 сотрудников страховых организаций. Однако уже сейчас в Беларуси немалое число экономистов и медицинских работников в страховых организациях и в системе здравоохранения решают проблемы реального финансирования здравоохранения.

Административные затраты системы Национальной службы здравоохранения Великобритании в целом

(включая Министерство здравоохранения, его региональных уполномоченных и райздравы) составляют около 6% бюджета системы.

Доля административных затрат (затрат на ведение дела), составляющая в общем объеме расходов на здравоохранение в США 15%, дает ощутимую отдачу. В российском здравоохранении административные затраты на ОМС намного меньше, чем в США. Но неизмеримо меньше и реальное воздействие на процессы, происходящие в здравоохранении. Расходы на ведение дела в страховых медицинских организациях России составляют 3,9% от суммы контролируемых ими средств ОМС. В сумме общие административные затраты системы здравоохранения составляют 6,5%. Важно отметить, что фонды ОМС используют временно свободные средства для осуществления банковских операций. По данным федерального фонда ОМС, доход от этих операций окупает расходы на ведение дела.

За счет медицинского страхования можно привлечь значительные средства, однако оно станет эффективным лишь тогда, когда средства пациентов пойдут конкретным страховым компаниям на условиях, понятных обеим сторонам. Страхование не должно быть средством для содержания неэффективных больниц и поликлиник. Уповать на то, что сама

по себе страховая медицина способна решить проблемы здравоохранения, по меньшей мере, наивно.

Внедрение ОМС в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

1. Считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно платить страховой взнос за своих работников.

2. Считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой взнос за неработающее население.

3. Считается, что внедрение ОМС существенно увеличит количество чиновников от медицины и суммарные расходы на здравоохранение.

4. Считается, что у работающего населения не будет средств для оплаты страхового взноса.

5. Инерцией мышления некоторых руководителей здравоохранения и нежеланием части медицинских работников работать в жестких условиях ОМС.

Хотя система ОМС требует достаточно высокого уровня финансирования, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязательствами государства по бесплатным государственным гарантиям, государства по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет достаточно

для формирования эффективной системы здравоохранения. (Взносы на ОМС всего на 1,5-2% больше профсоюзных взносов.) Естественно, что фонд ОМС должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным. Можно привлечь к системе ОМС систему социального страхования и пенсионный фонд (по примеру России).

Анализ показывает, что контроль страховых организаций значительно снижает «утечки» финансирования и неэффективное использование средств в здравоохранении при условии государственного контроля и участия государства в системе ОМС. Следует учитывать, что ОМС, как система финансирования здравоохранения и управления качеством медицинской помощи, в большей или меньшей степени используется практически во всех странах мира и СНГ, поскольку это единственная возможность вневедомственной независимой экспертизы качества медицинской помощи и дополнительный источник внебюджетного финансирования здравоохранения.

Большинство стран, осуществляющих реформирование системы здравоохранения, отталкиваются от частной и страховой медицины к здравоохранению, финансируемому из налогов. Сложность реформирования систем здравоохранения стран СНГ заключается в том, что

она не имеет аналогов, поскольку идет в обратном направлении: от государственного регулирования и финансирования из налогов к частной практике и обязательному медицинскому страхованию.

Достоинства финансирования за счет ОМС. Являясь независимым органом, институт социального страхования имеет четко определенные ресурсы, поэтому исключается постоянное соперничество с другими статьями расходов за государственные средства. Вкладчики (например, работодатели) могут влиять на политику в области здравоохранения и участвовать в обсуждении надлежащих пакетов помощи. Они также заинтересованы в снижении затрат. Все застрахованные пациенты, будучи потребителями медицинской помощи, имеют право на выбор врача и право требовать качественную медицинскую помощь, а также возмещение ущерба в связи с некачественной медицинской помощью.

Недостатки финансирования за счет ОМС. Взносы, выделяемые на ОМС (как со стороны работодателей, так и со стороны работающих по найму), могут увеличить затраты работодателей при найме сотрудников, увеличить стоимость производимой продукции (услуг) и инфляции, а также способствовать заключению неофициальных трудовых договоров, позволяющих избегать уплаты

взносов. Кроме того, эта система требует увеличения численности управленческого персонала.

Добровольное страхование медицинских расходов. В РБ законодательно закреплен приоритет бюджетного финансирования медицины, а система обязательного медицинского страхования отсутствует. Как показывает опыт организации здравоохранения в различных странах, одним из существенных преимуществ системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Поэтому принятие правовых норм (Закона «Об обязательном медицинском страховании») в этом направлении, несомненно, имеет будущее и в нашей республике. Тем не менее, в соответствии с уже имеющейся нормативно-правовой базой каждый гражданин РБ имеет право на добровольное страхование медицинских расходов.

В Беларуси в системе добровольного медицинского страхования (добровольного страхования медицинских расходов) число застрахованных клиентов не превышает 1000 человек (0,01% населения РБ). Это обусловлено тем, что действующая нормативная правовая база тормозит развитие добровольного

медицинского страхования и противоречит интересам всех субъектов ДМС: граждан, страховых компаний, медицинских организаций и страхователей. В то же время число потенциальных клиентов системы ДМС, по расчетным данным, может достичь 5% от численности населения РБ.

Как показывает опыт, удачи и неудачи бывают при любом типе финансирования. Единственным очевидным фактом остается то, что нерегулируемая частная медицина (или чрезмерный удельный вес платных медицинских услуг, для «бедных» стран — свыше 10%, а для богатых — свыше 20-30% объема финансирования здравоохранения), а также нерегулируемое частное актуарное страхование — плохой способ организации медицинской помощи и охраны здоровья населению на национальном уровне.

В Республике Беларусь в последние годы осуществляется активное реформирование здравоохранения, связанное в основном с внедрением ресурсосберегающих технологий (дневные стационары, стандарты лечения и т.д.). Эти мероприятия несомненно повысят эффективность здравоохранения (соотношение затрат и результатов), однако создать современную систему оказания доступной и качественной медицинской помощи можно только при увеличении финансирования здра-

воохранения до 8-10% ВВП уже в ближайшие годы. Задача увеличения объема ВВП, выделяемого на здравоохранение, вполне реальна, если дополнительно к бюджетным средствам привлечь средства добровольного и обязательного медицинского страхования, а также отчисления от оборота спиртных напитков, табачных изделий, игорного бизнеса, штрафов за экологические нарушения. Помимо платных медицинских услуг источником финансирования здравоохранения могут быть сопла-тежи населения при получении определенных видов помощи (например, бытовые и коммунальные услуги при оказании стационарной помощи).

Особенностью реформ, проводимых в здравоохранении в последние годы, является существенное сближение систем управления здравоохранением в различных странах: страны с рыночной экономикой стали активно внедрять механизмы государственного регулирования в управлении здравоохранением, а в большинстве стран СНГ активно развивается обязательное и добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги и со-платежи населения. Любая из систем здравоохранения (государственная, страховая, частная или их сочетание) имеет свои достоинства и недостатки. Эффективность системы здравоохранения и оказания медицинской

помощи населению в значительной степени зависит не только от типа системы здравоохранения, но и от ясно прописанных и тщательно продуманных механизмов реализации принципов охраны здоровья граждан, уровня финансирования здравоохранения и благосостояния нации. Реформы здравоохранения могут быть реализованы только в том случае, если их направленность будет совпадать с системой интересов всех участников: государства, медицинских работников и населения.

В заключение следует отметить, что возрастающая потребность общества в услугах здравоохранения (вероятно, в арифметической прогрессии), а здравоохранения — в финансировании (вероятно, в геометрической прогрессии) требует привлечения существенного объема внебюджетных средств. Беларуси уже в ближайшие годы для сохранения системы здравоохранения и дальнейшего ее развития потребуется по крайней мере удвоить объем выделяемых на эту отрасль средств. При этом, по нашему мнению, консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и ДМС (5%), платные услуги населению (10%), соплатежи

населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы на виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье (10%). Это позволит осуществить 2-3-кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП. Для контроля эффективности системы здравоохранения и рациональности использования расходуемых средств необходимо наладить систему мони-торирования ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности по показателям общественного здоровья, внедрить систему национальных счетов в здравоохранении.

Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровень таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных средств на финансирование мероприятий по охране здоровья граждан и совершенствование систем управления здравоохранением, заимствовав передовой зарубежный опыт, в частности по внедрению системы медицинского страхования. При этом некоторые страны могут существенно улучшить демографические показатели и увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 15-20 лет в течение 5-8 лет.

Беларусь рано или поздно перейдет к системам медицинского страхования вслед за всеми остальными странами

мира. Ее граждане и общество в целом уже осознали, что за здоровье надо платить (государству, медицинским организациям или медицинским работникам). Государство должно быть заинтересовано в том, чтобы существовала прозрачная система использования средств граждан, эффективная система управления финансовыми потоками и контроля за качеством медицинской помощи, а средства граждан и работодателей эффективно использовались медицинскими организациями. Население заинтересовано в том, чтобы медицинская помощь была доступной и качественной, в наличии системы независимой экспертизы, защищающей его интересы. Все это может обеспечить система медицинского страхования и, в частности, обязательное медицинское страхование.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Комаров Ю.М. // Моделирование в управлении здравоохранением: респ. сб. науч. тр. — М., 1990. — С. 34-46.

2. Рябков М.К. // Экономика здравоохранения. -2001. — № 7-8. — С. 71-73.

3. Савельев М. // Врач. — 1990. — № 3. — С. 5-7.

4. Шейман И.М. // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 6. — С. 47-55.

5. Щепин О.П. // Советское здравоохранение. -1992. — № 1. — С. 3-15.

6. Щепин О.П, Тищук ЕА. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. — 2002. — № 5. -С. 23-25.

Закон о медицинском страховании в рб